TIẾP CẬN TIỂU MÁU Ở TRẺ EM TẠI PHÒNG KHÁM Y HỌC GIA ĐÌNH

ThS.BS. Ngô Thị Mai Phương

1. Đặt vấn đề

Tiểu máu là một trong những dấu hiệu phổ biến khiến trẻ được đưa đến khám tại phòng khám y học gia đình. Tùy vào bệnh cảnh lâm sàng, tiểu máu có thể là biểu hiện lành tính hoặc cảnh báo một bệnh lý thận – tiết niệu tiềm ẩn nghiêm trọng. Việc nhận diện đúng loại tiểu máu và định hướng nguyên nhân ngay từ ban đầu có ý nghĩa quan trọng trong việc chỉ định xét nghiệm phù hợp, giảm chi phí y tế và hạn chế can thiệp không cần thiết.

2. Định nghĩa và phân loại tiểu máu

Tiểu máu được định nghĩa là sự hiện diện bất thường của hồng cầu trong nước tiểu. Có thể chia thành hai loại:

– Tiểu máu đại thể: Nước tiểu có màu hồng, đỏ hoặc nâu, nhìn thấy được bằng mắt thường.

– Tiểu máu vi thể: Phát hiện bằng xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu (≥5 hồng cầu/vi trường lớn trong ít nhất 3 mẫu nước tiểu khác nhau).

Ngoài ra, cần phân biệt giữa:

– Tiểu máu thật sự: Có hồng cầu trong nước tiểu.

– Giả tiểu máu: Do thực phẩm (củ dền), thuốc (rifampicin), hemoglobin/myoglobin niệu hoặc sắc tố khác làm nước tiểu có màu hồng hoặc đỏ.

3. Khai thác bệnh sử ban đầu

Tại phòng khám y học gia đình, khai thác bệnh sử đóng vai trò then chốt:

– Đặc điểm nước tiểu: Màu sắc, mùi, thời điểm xuất hiện, có cục máu đông hay không.

– Triệu chứng kèm theo: Đau bụng, đau lưng, tiểu đau, tiểu lắt nhắt, són tiểu, sốt, phù, tăng huyết áp, …

– Yếu tố nguy cơ: Nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, tiền căn chấn thương, vận động gắng sức, thuốc đang dùng.

– Tiền sử gia đình: Bệnh lý thận (bệnh thận IgA, hội chứng Alport), sỏi thận, rối loạn đông máu.

4. Khám lâm sàng

Khám tổng quát để tìm các dấu hiệu đi kèm như:

– Phù mặt hoặc chân (gợi ý hội chứng thận hư).

– Tăng huyết áp (gợi ý bệnh cầu thận).

– Phát ban hoặc đau khớp (gợi ý viêm mạch).

– Dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng tiết niệu (tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, đau hông lưng, sốt, nghiệm pháp rung thận dương tính).

5. Cận lâm sàng cơ bản tại phòng khám

– Tổng phân tích nước tiểu: Đánh giá sự hiện diện của hồng cầu, protein, bạch cầu, nitrit.

– Soi cặn nước tiểu: Phân biệt hồng cầu biến dạng (nguồn gốc cầu thận) và không biến dạng (hệ niệu).

– Cấy nước tiểu nếu nghi nhiễm trùng.

6. Tiếp cận phân biệt nguyên nhân

Bảng 1. Các nguyên nhân tiểu máu thường gặp

Phân nhóm nguyên nhân	Đặc điểm lâm sàng	Đặc điểm nước tiểu
Nhiễm trùng tiểu	Tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, đau bụng dưới, sốt, đau hông lưng	BC, nitrit dương, HC không biến dạng
Bệnh cầu thận (IgA, PSGN)	Tiểu máu sau nhiễm trùng hô hấp, phù, THA	Protein niệu, HC biến dạng, trụ HC
Sỏi niệu	Đau quặn bụng, tiểu máu vi thể	HC không biến dạng
Hội chứng thận hư	Phù toàn thân, tiểu ít	Protein niệu ≥3+, tiểu máu vi thể
Vận động gắng sức	Sau tập luyện	Không triệu chứng khác, tự hết
Chấn thương niệu	Sau chấn thương vùng bụng – lưng	Có thể có máu cục
Hội chứng Alport	Tiểu máu dai dẳng, giảm thính lực, tiền sử gia đình	Tiểu máu vi thể đơn thuần

7. Khi nào cần chuyển chuyên khoa?

Nên chuyển bệnh nhi đến chuyên khoa Nhi Thận – Tiết niệu khi:

– Tiểu máu kèm protein niệu dai dẳng.

– Chấn thương

– Tăng huyết áp, phù, khó thở

– Giảm chức năng thận (tăng creatinine).

– Tiểu máu kéo dài >6 tháng không rõ nguyên nhân.

– Nghi ngờ bất thường bẩm sinh hệ niệu.

– Tiểu máu kèm giảm thính lực (nghi Alport).

8. Vai trò của bác sĩ y học gia đình

– Tầm soát sơ khởi và phân tầng nguy cơ: Xác định nhóm cần theo dõi – điều trị tại cộng đồng hay cần chuyển tuyến.

– Tư vấn và giáo dục sức khỏe: Giải thích cho phụ huynh về ý nghĩa của tiểu máu, hướng dẫn chế độ sinh hoạt, uống nước, giảm vận động gắng sức tạm thời.

– Theo dõi tiến trình: Hẹn tái khám để làm lại xét nghiệm sau 1–2 tuần nếu không có dấu hiệu cảnh báo.

– Quản lý dài hạn: Trong các trường hợp tiểu máu vi thể lành tính, có thể theo dõi định kỳ tại tuyến cơ sở.

9. Kết luận

Tiểu máu ở trẻ là một thách thức chẩn đoán trong y học gia đình, đòi hỏi sự phối hợp giữa khai thác bệnh sử cẩn thận, xét nghiệm hợp lý và theo dõi sát sao. Phân biệt được những trường hợp cần can thiệp ngay với các trường hợp lành tính sẽ giúp tránh lạm dụng xét nghiệm và giảm lo lắng cho gia đình.

Tài liệu tham khảo

1. Meyers KE. Evaluation of hematuria in children. Urol Clin North Am. 2004 Aug;31(3):559-73, x. doi: 10.1016/j.ucl.2004.04.015. PMID: 15313065.

2. Ecevit C, Sönmez F. Approach to hematuria in children. Turkish Archives of Pediatrics. 2020;55(Suppl 1):S12-S17. doi:10.14744/TurkPediatriArs.2020.21415

3. Susan F. Massengill; Hematuria. Pediatr Rev October 2008; 29 (10): 342–348. https://doi.org/10.1542/pir.29-10-342